Anemia crónica de interés digestivo

Tema 2

Dra. Ana Sánchez Martínez
H. C. U Virgen De La Arrixaca, Murcia.
Dra. María Moris Felgueroso
H. U. Marqués de Valdecilla, Santander.
Dr. Fernando Alberca de las Parras
H. C. U Virgen De La Arrixaca, Murcia.

INTRODUCCIÓN

La anemia se define por un valor de hemoglobina menor de 13 mg/dl y 12 mg/dl en el varón o la mujer adulta, respectivamente.

Clínicamente puede aparecer:

Síndrome anémico: palidez, taquicardia/palpitaciones, disnea de esfuerzo, ortopnea, dolor a la presión ósea (eritropoyesis compensadora), cefalea, irritabilidad, falta de concentración, astenia.
Síntomas asociados (pueden orientar la causa de la anemia): diarrea y dolor abdominal (EII) / melenas, hematoquecia (hemorragia digestiva) / ictericia (hemólisis) / pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna (infección o proceso neoformativo) / metrorragias (pérdidas ginecológicas).

MICROCÍTICA (VCM < 80 fL)	NORMOCÍTICA (VCM 80)-100 fL)	MACROCÍTICA (VCM > 100 fL)
Anemia ferropénica. Anemia por enfermedad crónica (infrecuente). Hemoglobinopatías estructurales (talasemia, anemia sideroblástica).	Anemia por enfermedad crónica (infecciones, enfermedad inflamatoria, neoplasias) (la mayoría). Anemia ferropénica en fase temprana. Hemorragias agudas. Aplasia medular e invasión medular. Síndromes mielodisplásicos. Anemia hemolítica. Enfermedad renal crónica.	Anemia megaloblástica (déficit B12, ácido fólico). Alcoholismo. Hepatopatía. Fármacos. Reticulocitosis (anemia hemolítica, respuesta a hemorragia). Síndromes mielodisplásicos. Hipotiroidismo.

En la consulta de Digestivo tienen interés la ANEMIA FERROPÉNICA y la ANEMIA POR DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO Y/O B12. En caso de duda sobre el origen de la anemia, DERIVAR A HEMATOLOGÍA.

ANEMIA FERROPÉNICA

ETIOLIGÍA

El hierro (Fe) de la dieta se absorbe en duodeno y yeyuno proximal.

AUMENTO DE LAS PÉRDIDAS DE HIERRO

DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN DE HIERRO

Mujeres pre-menopaúsicas: pérdidas ginecológicas.
Varones y mujeres post-menopaúsicas: pérdidas digestivas.

Escasa ingesta.
Enfermedades digestivas que disminuyen la absorción férrica.

PÉRDIDAS DIGESTIVAS DE HIERRO

Neoplasias benignas o malignas del tubo digestivo.
Enfermedad péptica (esofagitis, úlcera).
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Uso de AINEs.
Lesiones vasculares: angiectasias, ectasia vascular antral, entre otros.
Parasitosis intestinal.

ENFERMEDADES DIGESTIVAS QUE DISMINUYEN LA ABSORCIÓN DE HIERRO

Enfermedad Celíaca.
Síndrome de Whipple.
Linfangiectasia.
Sobrecrecimiento bacteriano.
Atrofia gástrica.
Gastrectomía o bypass intestinal.
Infección crónica por H. Pylori.

CARACTERÍSTICAS ANALÍTICAS

Anemia microcítica (VCM < 80) (en fase temprana puede ser normocítica), hipocroma (HCM baja) y anisocitosis.
Diferencia entre anemia ferropénica y anemia de trastornos crónicos.
- Ferritina: en ausencia de inflamación, refleja fielmente los depósitos de hierro. Si < 30 ng/ml, indica ferropenia. Si existe un estado inflamatorio, una ferritina < 100 ng/ml ya indica ferropenia.
- Receptor soluble de transferrina: no influenciada por la inflamación. Si elevado, indica ferropenia.

DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO

Analítica básica con estudio de anemia y celiaquía (IgA total + IgA Antitransglutaminasa): SIEMPRE.
Test no invasivos: H. Pylori (test en aliento o heces), autoinmunidad de gastritis crónica (anti factor intrínseco y anti célula parietal) y sangre oculta en heces. Considerar en mujeres premenopaúsicas sin signos de alarma, y tras ellos, orientar la necesidad de endoscopia.
- La infección por H. Pylori puede causar anemia ferropénica refractaria a hierro oral.
Gastroscopia (con biopsias duodenales) +/- colonoscopia: necesaria en la mayoría de casos. Orientar según síntomas. Si se piden las dos y se encuentra patología en estómago/duodeno que justifique anemia (cáncer, celiaquía), podría evitarse la colonoscopia.
Cápsula endoscópica +/- enteroscopia (para biopsias o terapéutica): de elección para evaluar intestino delgado.

TRATAMIENTO

Diferenciamos el tratamiento de la causa específica y el tratamiento de la anemia (recomendaciones dietéticas para una dieta rica en hierro + hierro oral, parenteral o transfusión de hematíes).

1) Hierro oral: Tratamiento de elección en anemia ferropénica.

Dosis: 80-100 mg de hierro elemental/día (más dosis no se absorbe y aumenta efectos adversos).
Preparados:
- De elección: SALES FERROSAS (se absorben mejor). Comenzar con SULFATO FERROSO, aunque hay misma biodisponibilidad entre sales ferrosas (tabla).
- Alternativa (si intolerancia a previos):
  - Compuestos férrico-proteícos (tabla): peor absorción, pero mejor tolerancia.
  - Fisiogen Ferro Forte® cápsulas 600 mg (30 mg Fe elemental+ vitamina C): pirofosfato férrico liposomal mejor tolerado, aunque con un precio elevado (no financiado).
Recomendaciones: tomarlo en ayunas con un vaso de zumo de naranja. Si causa molestias digestivas, tomarlo tras la comida principal.
Seguimiento: analítica de control al mes y si efectivo, continuar tratamiento al menos 3 meses. Mantener hasta normalizar niveles de ferritina o de forma crónica si persiste la causa.
Efectos adversos: coloración de dientes, náuseas, dolor abdominal, diarrea/estreñimiento, heces negras.

2) Hierro parenteral (IV):

Indicaciones: intolerancia, malabsorción (por enfermedades o cirugías gastro-duodenales) o no respondedores (por pérdidas digestivas persistentes) al hierro oral.
Dosis de hierro parenteral en función del déficit de hierro: 200 mg Fe IV incrementa 1 g/dl la Hb.

Déficit total de hierro (mg) = peso (kg) x (Hb objetivo – Hb paciente concreto (g/l) x 0,24) + 500 (depósito aprox. aunque variable)

Preparados
- HIERRO SACAROSA:
  - Nombres comerciales:
    FERIV 20 mg/ml (Amp. 5 ml = 100 mg Fe).
    VENOFER 20 mg/ml (Amp. 2,5 ml o 5 ml = 50 o 100 mg Fe).
  - Pauta: 200 mg por sesión, separadas por 48 horas y como máximo 3 sesiones a la semana (máximo 600 mg/semana).

- HIERRO CARBOXIMALTOSA:
  - Nombres comerciales: FERINJECT 50 mg/ml (Vial 2, 10 o 20 ml = 100, 500 o 1000 mg Fe).
  - Pauta: según tablas

Seguimiento: analítica de control 2 semanas tras la última infusión. Si no respuesta, valorar etiología y/o necesidad de eritropoyetina (EPO).
Efectos adversos: reacción anafilactoide (rara), flebitis en zona de venopunción, sabor amargo/metálico, cefalea, vómitos, aumento del riesgo a infecciones.

3) Transfusión de concentrados de hematíes: se reserva para pacientes con anemias graves que no responden al tratamiento con hierro.

ANEMIA POR DÉFICIT VITAMINA B12 Y ÁCIDO FÓLICO (MEGALOBLÁSTICA)

FISIOLOGÍA

Vitamina B12:
Presente en ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL (carne, pescado y huevos). El pH gástrico libera la B12 de los alimentos, que se une a la Proteína R y ambos pasan a duodeno. Allí las enzimas pancreáticas liberan la B12, que se une al Factor Intrínseco (síntesis gástrica) y este complejo se absorbe en íleon terminal.
Ácido fólico:
Presente en ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL (carne, queso y huevos) y VEGETAL (cereales, legumbres, frutos secos y verduras de hoja verde). Se absorbe sin modificar en el duodeno y yeyuno proximal.

ETIOLOGÍA

DÉFICIT DE VITAMINA B12

Ingesta inadecuada: vegetarianos estrictos, alcoholismo, malnutrición.
Enfermedades gástricas: anemia perniciosa*, cirugía gástrica, gastritis crónica atrófica, infección por H. Pylori.
Enfermedades de intestino delgado: síndromes malabsortivos, sobrecrecimiento bacteriano, resección ileal o bypass, enfermedad de Crohn ileal, síndrome del asa ciega.
Enfermedad pancreática: insuficiencia pancreática exocrina.
Fármacos: IBP y antiH2, metformina, antiepilépticos, colchicina, neomicina, colestiramina.

DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

Déficit nutricional: alcoholismo, drogadicción, ingesta inadecuada, alimentos muy cocinados.
Malabsorción intestinal: EII, celíaca, síndrome de intestino corto, enfermedad de Crohn extensa.
Fármacos: metotrexato, cotrimoxazol, sulfasalacina, fenitoína, IBP, colestiramina.
Aumento de los requerimientos: embarazo, lactancia, hemólisis, dermatitis exfoliativa.
Diálisis.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

1) ANAMNESIS:

Antecedentes personales: cirugía gástrica, dieta, fármacos, otras patologías.
Antecedentes familiares digestivos.
Clínica asociada:
- Digestiva: glositis, úlceras muco-cutáneas, diarrea, malabsorción.
- Neurológica (solo en el déficit de B12): parestesias, neuropatía periférica, síntomas cerebelosos y de pares craneales, degeneración combinada subaguda, alteraciones de memoria, psicosis, depresión, demencia.

2) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:

Déficit de vitamina B12:
- Pedir SIEMPRE:
  - Autoinmunidad gastritis: anti Factor Intrínseco, anti células parietales.
  - Gastroscopia con biopsias gástricas (según Sydney): descartar gastritis atrófica e infección H. Pylori. Hacer incluso si autoinmunidad negativa.
- OTRAS ETIOLOGÍAS MENOS FRECUENTES:
  - Test aliento sobrecrecimiento bacteriano.
  - Test de H. Pylori (histología, aliento o heces).
  - Valorar páncreas: morfología (ecoendoscopia, RMN, TAC) y función (elastasa fecal).
  - Valorar intestino delgado (íleon): mediante técnicas endoscópicas (colonoscopia, cápsula endoscópica, enteroscopia) o radiológicas (ecografía, entero-TC, entero-RMN).

Déficit de ácido fólico:
- Serología celiaquía (IgA total y Ac anti-transglutaminasa A): SIEMPRE.
- Valorar intestino delgado: mediante técnicas endoscópicas (gastroscopia, colonoscopia, cápsula endoscópica, enteroscopia) o radiológicas (ecografía, entero-TC, entero-RMN).

TRATAMIENTO

1) Déficit de vitamina B12: OPTOVITE B12® (ampolla 2 ml = 1000 μg).

Vía parenteral (IM o SC profunda): DE ELECCIÓN (sí patología gástrica o intestinal). Dosis: 1000 μg/día x 7 días, 1000μg/semana x 4 semanas, mantenimiento con 1000 μg cada 1-3de por vida (si persiste la causa).
Vía oral (esta vía es posible porque un 1-2% se absorbe pasivamente en intestino delgado, siendo necesarias dosis altas). Recomendable de mantenimiento tras reposición por vía parenteral. Dosis: 1000-2000 μg /día.

Seguimiento analítico: vigilar aparición de hipopotasemia. Control analítico en 1 mes y luego según evolución.

2) Déficit de ácido Fólico: Acfol® comp. 5 mg, Ácido fólico Qualigen® comp. 5 mg, Ácido fólico Aspol® comp. 10 mg.

FUNDAMENTAL: descartar déficit de B12 antes de iniciar tratamiento con ácido fólico. Si déficit de los dos, se deben suplementar ambos.
Vía oral: 1-5 mg/día.

Seguimiento analítico: a los 2-4 meses del inicio del tratamiento y luego según evolución.

*ANEMIA PERNICIOSA (GASTRITIS ATRÓFICA AUTOINMUNE):

Enfermedad autoinmune con autoanticuerpos dirigidos contra las células parietales y el factor Intrínseco (FI), causando la destrucción de las células parietales del cuerpo y fundus gástrico que, junto a la falta de FI, supone hipo-aclorhidria, hipergastrinemia y niveles bajos de pepsinógeno.

La clínica puede ser:

Digestiva: la HIPOCLORIDIA puede causar epigastralgia, hinchazón o náuseas.
Neurológico: el déficit B12 causa DESMIELINIZACIÓN, que supone alteración de memoria o comportamiento, irritabilidad emocional, ataxia motora, Romberg positivo o parestesias.
Otras enfermedades autoinmunes asociadas: vitíligo, tiroiditis autoinmune, DM I, Addison, Graves.

El diagnóstico se basa en:

Analítica: anemia macrocítica (VCM > 100), megalobástica (elevación BI, LDH y GOT-GPT por destrucción de hematíes), hipergastrinemia, vitamina B12 baja, ácido metilmalónico y homocisteína elevados.
Autoinmunidad: Anti Células Parietales (90%) (antiTPasa cl parietal), Anti Factor Intrínseco.
Gastroscopia con biopsia gástricas (según Sydney).

El tratamiento debe ser con:

Vitamina B12 intramuscular.
Si déficit hierro, suplementar.
Erradicar H. Pylori si está presente.

Se trata de una condición preneoplásica, por lo que debemos mantener el seguimiento:

Seguimiento según hallazgos (atrofia-metaplasia) (ver en tema gastritis).
Si no lesiones, mantener endoscopia cada 3 años (riesgo de adenocarcinoma y neuroendocrino gástrico).
Repetir gastroscopia si aparece anemia ferropénica, dispepsia o síntomas de alarma de posible neoplasia gástrica.

BIBLIOGRAFÍA

Bermejo San José F, García López S. Anemia de origen digestivo. En: Ponce García J (coordinador). Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª ed: Barcelona: Elsevier; 2011. p. 537-551.
Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med 2015; 372:1832.
Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM, British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014; 166: 496.
Más Mercader, Antón Ausejo R. Anemia crónica. En: Alberca de las Parras F (ed). Manual de algoritmos diagnósticos y terapéuticos en aparato digestivo de la SEPD. 1ºed. Madrid: Sociedad española de patología digestiva; 2016.
Más Mercader, Villagrasa Manzano RA. Anemia ferropénica. En: Alberca de las Parras F (ed). Manual de algoritmos diagnósticos y terapéuticos en aparato digestivo de la SEPD. 1ºed. Madrid: Sociedad española de patología digestiva; 2016.
Más Mercader, Tosca Cuquerella J. R. Anemia megaloblástica. En: Alberca de las Parras F (ed). Manual de algoritmos diagnósticos y terapéuticos en aparato digestivo de la SEPD. 1ºed. Madrid: Sociedad española de patología digestiva; 2016.

Tema 2