Dra. María José Mesa López
H. C. U Virgen De La Arrixaca, Murcia.
Dra. María Muñoz Tornero
H. C. U Virgen De La Arrixaca, Murcia.
Dr Fernando Alberca de las Parras
H. C. U Virgen De La Arrixaca, Murcia.
Índice de contenidos
CONCEPTO
- Resultado del paso del contenido gástrico ácido, no ácido o débilmente ácido al esófago) que conduce a la aparición de síntomas y/o lesiones mucosas en el esófago, cavidad oral o vías respiratorias.
- Mecanismo: reflujo excesivo, disminución de la resistencia mucosa del esófago o aumento de la sensibilidad esofágica.
- Los individuos sanos también tienen episodios de reflujo gastro-esofágico, pero éstos son infrecuentes, de corta duración o presentan una mucosa con resistencia normal.
FACTORES ETIOLÓGICOS
1) Factores de riesgo:
- Sobrepeso (IMC 25-30 Kg/m2) u obesidad (IMC >30 Kg/m2).
- Fármacos (tabla), tabaquismo, estrés.
- Ejercicio físico, hernia de hiato, ropa apretada, agacharse, decúbito postingesta.
| FÁRMACOS QUE FAVORECEN EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO | |
|---|---|
| AINES y ASS | Benzodiacepinas |
| Agonistas beta adrenérgicos | Antidepresivos tricíclicos |
| Agonistas alfa adrenérgicos | Estrógenos/Progesterona |
| Anticolinérgicos | Bifosfonatos, sales de hierro, CIK |
| Bloqueantes de los canales calcio/nitritos | Antibióticos/Quimioterápicos |
2) Factores protectores:
- Pérdida de peso o elevación del cabecero de la cama.
3) Datos contradictorios o no concluyentes:
- No modificables: edad, sexo, genética.
- Modificables: alcohol, infección por H. Pylori, dieta (grasas, cafeína, teína, cacao, cítricos, picante, bebidas carbonatadas), posición de decúbito lateral izquierdo.
CLÍNICA
La correlación entre los episodios de reflujo y la intensidad de los síntomas es escasa.
- Síntomas típicos: pirosis retroesternal y/o regurgitación.
- Síntomas atípicos:
- Dolor torácico esofágico. Causa más frecuente de dolor torácico no cardíaco.
- Asociación establecida: tos, erosión dental, laringitis (disfonía), asma.
- Asociación propuesta: faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática, otitis media recurrente.
- Síntomas de alarma: disfagia progresiva, pérdida de peso, anemia ferropénica, vómitos recidivantes, HDA (melenas/hematemesis), masa epigástrica.
DIAGNÓSTICO
- Anamnesis: alergias, factores de riesgo cardiovascular, hábitos tóxicos, antecedentes médico-quirúrgicos, tratamiento crónico.
- Cuestionario GERDQ (Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire): no debe utilizarse como herramienta única de diagnóstico. Es útil para cuantificar la frecuencia e intensidad de los síntomas y los cambios tras el tratamiento. Puntuación ≥ 8 = orientativo de ERGE.
- Analítica general.
- Descartar H. Pylori o gastropatía por fármacos: si asocia síntomas dispépticos.
MANEJO
1) MANEJO INICIAL Y AVANZADO EN PACIENTES CON SÍNTOMAS TÍPICOS:
- La presencia de síntomas típicos en ausencia de signos de alarma se considera suficiente para asumir el diagnóstico de ERGE e iniciar un tratamiento de prueba con inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante 2 semanas.
- La endoscopia no se recomienda de entrada, salvo ante la presencia de datos de alarma o en pacientes con síntomas típicos de ERGE que no responden a terapia con IBP (permite evaluar complicaciones y detectar diagnósticos alternativos).
- La demostración de esofagitis grave (grados C y D de los Ángeles) o la existencia de esófago de Barrett (EB) en la endoscopia determinan con gran especificidad (90-95%) el diagnóstico de ERGE.
- No se recomienda la toma de biopsias en pacientes con ERGE sin lesiones endoscópicas. Éstas están indicadas si:
- Pacientes que asocian disfagia o impactación alimentaria, incluso con aspecto mucoso normal (descartar esofagitis eosinofílica).
- Pacientes con úlceras profundas o irregulares, lesiones de localización proximal, nodularidad o estenosis.
- La pH-metría o impedancia-pH (IIM-pH) es la única prueba que permite medir la exposición esofágica al ácido durante 24 horas y valorar la asociación de síntomas. Considerada el gold estándar en el diagnóstico de la ERGE. Indicaciones:
- Pacientes refractarios al tratamiento optimizado con IBP.
- Previa a la realización de tratamiento quirúrgico.
- Presencia de síntomas extraesofágicos.
- pH-metría o IIM-pH sin IBP:
- Pacientes con endoscopia normal o esofagitis grado A y B de los Ángeles.
- Previo a indicación de cirugía
- pH-metría o IIM-pH con IBP a dosis dobles:
- Pacientes con esofagitis grado C y D de los Ángeles.
- Pacientes con esófago de Barrett.
- pH-metría o IIM-pH sin IBP:
- La manometría de alta resolución (MAR) no permite el diagnóstico de ERGE. Está indicada:
- Previa colocación de catéteres de pH-metría o IIM-pH ambulatoria en pacientes con ERGE refractaria al tratamiento con IBP.
- Valorar el rendimiento peristáltico esofágico antes de la cirugía antirreflujo y descartar trastornos motores esofágicos mayores (aperistalsis, acalasia), que podrían modificar la técnica quirúrgica.
- El tránsito baritado no está indicado en el estudio de ERGE, si no en la evaluación preoperatoria de la cirugía antirreflujo (aporta información anatómica sobre la longitud del esófago, presencia y tamaño de hernia de hiato, existencia de divertículos, estenosis) o en presencia de síntomas posfunduplicatura (principalmente disfagia, para determinar si hay recidiva de la hernia).
2) MANEJO EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO NO CARDIOLÓGICO:
- Se recomienda inicialmente ECG y valoración por especialista en cardiología.
- Ante la presencia de dolor torácico tras descartar un origen cardiológico y en ausencia de datos de alarma, se recomienda iniciar un tratamiento con IBP a dosis dobles durante 2-8 semanas.
- La endoscopia no se recomienda de entrada, salvo ante la presencia de datos de alarma o ante pacientes que no responden a terapia con IBP.
- El diagnóstico se asume si aparece respuesta completa al tratamiento con IBP o ante el diagnóstico endoscópico de esofagitis grave y/o complicaciones de ésta. Si no hay respuesta a IBP, valorar pH-metría o impedancia-pH:
- Patológica: diagnóstico de ERGE.
- Normal: valorar manometría de alta resolución esofágica.
- En la manometría de alta resolución esofágica interesa descartar la presencia de un trastorno motor hipercontráctil:
- Si lo hay el diagnóstico es el de “dolor torácico por trastorno motor”.
- Si no lo hay la probabilidad de ERGE baja. Considerar:
- Alteraciones músculo-esqueléticas.
- Herpes-zóster torácico.
- Enfermedades pleuro-pulmonares, mediastínicas.
- Dolor torácico funcional (suele estar asociado a estrés, ansiedad…).
3) MANEJO EN PACIENTES CON SÍNDROMES EXTRAESOFÁGICOS CON ASOCIACIÓN ESTABLECIDA CON ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO:
- Es conveniente descartar otra etiología ante la presencia de:
- Tos crónica: valoración neumológica, ORL y alérgica.
- Asma: estudio de hiperreactividad bronquial.
- Laringitis crónica: valoración ORL, alérgica y foniátrica. Los hallazgos en la laringoscopia de edema subglótico, obliteración ventricular o granulomas, se han relacionado con la presencia de RGE.
- Se acepta el tratamiento inicial con IBP a dosis doble durante 8-12 semanas o la impedancia-pH sin tratamiento IBP en pacientes sin síntomas de alarma.
- Si los pacientes tienen una respuesta parcial o ausente a pesar de tratamiento prolongado con IBP a dosis altas, está también indicada la impedancia-pH sin tratamiento.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
- Control de síntomas.
- Prevenir la aparición de complicaciones.
RECOMENDACIONES GENERALES:
- Evitar la toma de comidas grasas, cítricos, bebidas carbonatadas, chocolate, etc. Únicamente indicados en aquellos pacientes que los relacionen con la precipitación de los síntomas.
- Evitar la toma de fármacos que aumentan el reflujo: AINES, AAS, benzodiacepinas.
- Abandono del hábito tabáquico.
- Perder peso en pacientes con sobrepeso/obesidad; evitar el aumento ponderal en pacientes sin sobrepeso.
- Medidas posturales: elevación del cabecero de la cama en pacientes con reflujo nocturno, espaciar el decúbito de la ingesta o dormir en decúbito lateral izquierdo.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP): son los fármacos más eficaces en la remisión de síntomas a corto plazo, curación de esofagitis, mantenimiento de remisión de síntomas y la esofagitis a largo plazo. Cuando ocurre un fracaso terapéutico con dosis convencionales, una estrategia eficaz es doblar la dosis de IBP (aunque no hay evidencia de que dosis mayores sean más eficaces).
*Se recomienda tomarlos 30-60 minutos antes de la comida. Si dosis doble, se recomienda fraccionar en 2 tomas (cada 12 horas).
*Si mejoría tras IBP, se pueden mantener IBP a dosis mínimas para control de síntomas, alternando o combinando antiácido +/- antiH2 a demanda, e intentar discontinuar el IBP hasta suspensión.
- Omeprazol 10-20-40 mg (Parizac®, Pepticum®, Nuclosina®).
- Pantoprazol 20-40 mg (Anagastra®, Pantecta®).
- Esomeprazol 10-20-40 mg (Nexium®, Vimovo®). Ligeramente superior en la esofagitis grave.
- Lansoprazol 15-30 mg (Si disfagia/odinofagia: Opiren® o Monolitum Flas® bucodispersable).
- Rabeprazol 10-20 mg (Pariet®).
*Eventos adversos de los IBP:
- Infecciones entéricas: La hipoclorhidria se asocia a aumento del riesgo de infección por Salmonella, Campylobacter, Clostridium Difficile; y de sobrecrecimiento bacteriano.
- Reducción de la absorción de micronutrientes: la hipoclorhidria también podría disminuir la absorción de vitamina B12, hierro, magnesio y calcio.
- Algunos autores recomiendan la determinación periódica de magnesio y vitamina B12 en ancianos con enfermedad renal crónica o con malabsorción y diarrea crónica.
- Enfermedad renal: asociación débil.
- Demencia: resultados no consistentes.
- Anti-H2: indicados para alivio rápido sintomático en pautas de tratamiento descendente de IBP o para el tratamiento del rescate nocturno ácido (definido por pH-metría).
- Famotidina 20-40 mg, 1-2 comprimidos al día.
- Antiácidos: Rapidez de acción para aliviar síntomas de reflujo, pero no proporcionan un alivio prolongado ni curación mucosa.
- Almax® 1 g: 1 comprimido o sobre cada 8 horas. Administrar con alimentos: 30-60min después de las comidas. Máximo 8 g/día.
- Bemolan® 800 mg o 2g: 1 sobre cada 8 horas. Administrar 1-2 horas después de las comidas principales. Máximo 8g/día.
- Alginatos: forman una capa viscosa en la porción superior del estómago. Son especialmente útiles para neutralizar el bolsillo ácido.
- Gaviscon®: 2-4 comprimidos o 1-2 sobres, según necesidad, hasta 4 veces al día. Máximo 16 comprimidos/día o 8 sobres/día. Administrar preferiblemente tras las comidas y antes de acostarse
- Protectores mucosos: se adhieren a la mucosa esofágica formando una capa que la protege del material refluido. Alivia los síntomas de reflujo y facilita la cicatrización mucosa, útil por tanto también en esofagitis actínica.
- Ziverel®: 1 sobre cada 8h. Administrar después de las comidas principales y al acostarse.
- Sucralfato®: 1 sobre cada 8 horas. Administrar una hora antes de cada comida y otro antes de acostarse. Separar 30 min de otros IBPs y 2h de otros fármacos.
- Procinéticos: aumentan el tono del EEI, mejoran el aclaramiento esofágico y aceleran el vaciamiento gástrico. Recomendados en pacientes con enlentecimiento del vaciamiento gástrico.
- Levogastrol® 25 mg: 1 comprimido 20 minutos antes de cada comida principal.
- Cidine® 1 mg: 1 comprimido 20 minutos antes de cada comida principal.
- Inhibidores de reflujo gastroesofágico: Indicado en ERGE refractario a IBP, especialmente en el ERGE NO ÁCIDO.
- Baclofeno® 10 o 25 mg: iniciar a dosis bajas. Efectos adversos: mareo, náuseas, debilidad, cefalea.
- Cirugía antirreflujo: se recomienda valorar en pacientes con:
- Mal control del reflujo ácido.
- Situaciones en las que no sea posible realizar tratamiento médico (alergia o efectos secundarios a IBP).
- Deseo expreso del paciente.
- Hernia hiatal de gran tamaño o estenosis recurrentes pese a tratamiento u otras complicaciones incontrolables.
* Solicitar previo a cirugía: gastroscopia, esofagograma con bario, manometría esofágica + pHmetría esofágica (sin tratamiento).
* Criterios de respuesta a la cirugía antirreflujo (tabla):
| FAVORABLE | NO FAVORABLE |
|---|---|
| ERGE erosiva | ERGE no erosiva |
| Correlación sintomática positiva | Ausencia de correlación sintomática |
| Organicidad: Hernia de hiato, hipotonía de EEI, reflujo nocturno, eventos de larga duración en pH/impedanciometría | Síntomasatípicos, hipersensibilidad esofágica, náuseas, aerofagia, rumiación |
| Buena respuesta IBP | Respuesta parcial a IBP |
| Motilidad esofágica normal | Motilidad esofágica alterada |
| Ausencia de patología funcional coexistente | Patología funcional coexistente |
CONCLUSIONES
- Ambos tratamientos (médico y quirúrgico) controlan adecuadamente los síntomas y las repercusiones de la ERGE en la mayoría de los casos. La cirugía parece proporcionar un mejor control sintomático, especialmente a corto plazo, pero sus riesgos y efectos adversos deber ser considerados.
- La funduplicatura tipo Nissen vía laparoscópica es el gold estándar.
- Los efectos secundarios descritos son: disfagia, distensión abdominal, meteorismo.
- Un porcentaje muy alto de pacientes operados recurrieron al tratamiento con IBP al final del seguimiento, por lo que evitar el tratamiento con IBP no debería ser la principal razón para elegir la cirugía.
- Existen tratamientos endoscópicos alternativos, pero ninguno de ellos ha demostrado una eficacia suficiente.
BIBLIOGRAFÍA
- Documento de actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en el Adulto. Asociación española de gastroenterología. 2019
- Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy 2017, Vol. 49 (2) pp. 191-198.
- Fass R, Cahn F, Scotti DJ, Gregory DA. Systematic review and me-ta-analysis of controlled and prospective cohort efficacy studies of endoscopic radiofrequency for treatment of gastroesophageal reflux disease. SurgEndosc. 2017;31(12):4865-82.